姚克教授开场提出先天性白内障是最常见的儿童致盲性眼病， 由于患儿的特殊解剖生理状态， 治疗方法存在诸多争议。在确定患儿是否需要手术的基础上， 选择合理的手术时机和手术方式对预后有着极大的影响。姚克和汤欣教授就以下问题主持了讨论。

　　先天性白内障手术时机的选择

　　多数小儿眼科医生认为2～4月为婴儿视力发育的关键时期。但在临床实践中发现，先天性白内障手术施行得越早，术后反应越重，且术后青光眼的发生率越高。在场所有专家一致认为全白内障无论是单眼还是双眼，是早期手术的适应症。其中汤欣教授等9位专家认为在详细查体后，婴儿在3个月内手术是可行的。陈伟蓉教授则认为，3个月内进行眼部手术，患儿眼部的结构(如血-眼屏障)尚未发育完善，不仅强烈的手术炎症容易对眼部结构造成不可逆的损伤，术后并发症多，而且对于患儿的视力预后没有明显的差异;其次，3个月内婴儿肺泡表面活性物质不成熟，易发生肺不张、麻醉药物的敏感性个体差异性非常大、麻醉风险高，因此建议选择在3个月或稍迟进行手术会更好。

　　陈伟蓉教授认为，考虑到术后调节力的丧失和可能发生的并发症，其他类型的先天性白内障，如果混浊的程度和范围不够大，基本还能够进行眼底检查，则一般不选择6个月以内的早期手术。如绕核性白内障和小的核性白内障，晶状体周边可以透光，很多患儿1岁就诊时眼位仍然是正的。若过早进行手术，可能会损伤调节力及发生后发障，是否手术需要通过定期复查权衡利弊后决定。结合赵培泉教授的意见，如果散瞳后光线能够进入，即使手术，应尽量等到眼轴长度发育到22.0～22.5 mm以上时再做手术，这样手术可以一次完成，不用再进行二次手术。

　　手术方式的选择及手术技巧

　　先天性白内障手术的基本原则是微切口、微创。在0～3岁的婴儿手术中，9位专家倾向于一期行前囊膜撕开，晶状体皮质及核吸除，后囊膜撕开和前段玻璃体切除术。其中， 6位专家倾向于采用超声乳化的手术方式和技巧处理囊膜和晶状体，撕囊大小约为4.5mm，严宏教授采用巩膜1.8mm微切口，并选择在前囊膜12点，6点向中心撕囊的方式;赵培泉教授则倾向于前房内灌注结合后段20，23或25G玻切头处理晶状体。

　　术后并发症的预防，很大程度上与前段玻璃体的处理有关，为了避免干扰前房，卢海教授主张从平坦部入路用25G玻切头从后部处理后囊膜和前段玻璃体。

　　而对于一期植入人工晶状体的先白手术，黄钰森教授和卢海教授都认为，通过前段超乳，植入晶体后，从平坦部入路使用25G玻切头进入后节，对后囊膜和前玻璃体进行处理，减少手术对前房的侵扰，并发症更少。陈伟蓉教授和鲍永珍教授则认为从后段进入必然通过色素膜，且穿过平坦部的玻璃体基底部，造成玻璃体的炎症和增殖，反而影响更大。赵培泉教授选择从角膜缘切口入路，用玻切头切成一个CCC并使用后段玻切头行晶状体切除，在人工晶状体植入后于晶体下处理后囊膜和前段玻璃体。

　　大部分专家认为，0-3岁的患儿先白手术时，都需要后囊膜撕开加前段玻璃体切除，来预防后发障和玻璃体嵌顿等问题。

　　先天性白内障人工晶状体的选择及植入时机

　　叶剑教授指出植入人工晶状体的时机要考虑眼球的发育，1岁以上患儿植入IOL是安全有效的，1岁以下是否I期植入存在争议，1岁以内患儿植入IOL并发症明显多于佩戴角膜接触镜者。单眼白内障和双眼白内障的人工晶状体植入时机也有区别，一般对单眼患儿1-2岁即植入IOL，双眼者2岁时植入IOL。一期通常选择囊袋内植入一片式人工晶状体，二期如果囊袋难以分开则会选择三片式人工晶状体放置于睫状勾。郑广瑛教授指出先天性白内障人工晶状体植入的时机应考虑儿童的年龄和视轴发育的特点。儿童眼轴发育通常分3个阶段，第1个阶段是从出生时眼轴长平均16 mm左右到18个月，即1岁半时发育到平均20 mm左右，增长4 mm，如选择在此阶段植入人工晶状体，其屈光度数是很难把握的。第二阶段为1岁半到3岁，眼轴长度变化增长相对缓慢，从20 mm增长到22 mm，增长2mm, 如果是单眼白内障的患儿通常选择在这个时期植入人工晶状体。第三个阶段是3岁到7岁之间，眼轴发育相对比较缓慢，从22 mm增长到23.5 mm，增长1.5 mm，因此建议如果是双眼白内障的患儿，能够坚持配戴矫正眼镜，并配合视功能训练者，可以选择在这个时期植入人工晶状体。如果不能坚持配戴镜，并配合弱视训练者，手术时机也应提前。赵培泉教授和陈伟蓉教授补充强调应当3个月验一次光，眼轴长度的随访是最重要的参考指标之一。此外，鲍永珍教授和卢海教授也强调了另一个重要因素，即患儿及其家属的依从性，如果没有良好的依从性，建议提前眼内植入人工晶状体。儿童术后需3个月验一次光，持续矫正视力，视功能训练。

　　术后视力恢复

　　儿童先天性白内障术后视力恢复的首要任务就是屈光矫正和视功能训练。由于大部分儿童一期不植入人工晶状体，术后最好的矫正方式是配戴婴幼儿的角膜接触镜，没有条件实现的患儿，也应配戴框架眼镜。术后随访很重要，应3个月随访一次。单眼或双眼植入人工晶状体后，原则跟无晶状体眼一样，首先要进行屈光矫正，并进行视功能训练。在术后1周时就让患儿开始佩戴眼镜并进行视功能训练，婴幼儿期的患儿，张铭志教授建议根据VEP在不同部位的波形做成光盘进行训练，鲍永珍教授建议红光闪烁训练，等患儿能够配合后再进行精细目力的训练。儿童依从性很差，对家长的教育也很重要。应当鼓励患儿多用眼，通过一些玩具、图画、ipad等吸引孩子的兴趣，也是视功能训练的一种方法。

　　主席总结

　　姚克教授总结：目前，先天性白内障中全混浊的白内障患儿，应在生后2～3个月左右进行手术。手术方式和技巧各有千秋，但总的原则是微切口、微创。人工晶状体的选择和植入应当充分考虑眼轴发育和患儿的年龄。术后必须进行屈光矫正和视功能训练。以上是先天性白内障患儿达到良好预后的关键。

　

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